Síndrome hemofagocítico secundario a infección por virus de Epstein-Barr. Informe de un caso.

El Síndrome hemofagocítico (SH) se caracteriza por un inicio agudo con fiebre, graves síntomas constitucionales, hepatoesplenomegalia, alteración de la función hepática, pancitopenia y coagulopatía.

Se trata de una enfermedad poco común y heterogénea en la que es difícil conocer su frecuencia, pues debido a la dificultad del diagnóstico probablemente se encuentre subdiagnosticada. Tiene morbimortalidad hasta de 60%. Se encuentra incluida dentro de las histiocitosis de la clase II y se distinguen dos formas: una familiar y otra secundaria a enfermedades subyacentes.1

Imagen 1: Restos de eritrocitos fagocitados por un macrófago
(frotis de médula ósea, tinción de Wright, 100x).o

Imagen 2: Leucocito y restos de eritrocitos fagocitados por un macrófago
(frotis de médula ósea, tinción de Wright, 100x).

El SH puede ser diagnosticado en asociación con alguna enfermedad neoplásica, genética o autoinmune, pero predominantemente se ha asociado con infección por el Virus de Epstein-Barr (VEB).2,3 La hiperproducción de citoquinas incluyendo interferón ?, factor de necrosis tumoral a por los linfocitos T infectados por el VEB, juegan un papel importante en la patogénesis de este síndrome. El diagnóstico se basa en características clínicas de laboratorio e histopatológicas. La fiebre y esplenomegalia son los signos clínicos más comunes, pero la hepatomegalia así como la linfadenopatía, ictericia y exantema pueden estar también presentes. El exantema es generalmente maculopapular. 4 Se han descrito también en algunos casos manifestaciones del sistema nervioso central como encefalopatía, meningismo y crisis convulsivas.5,6 Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son anemia, trombocitopenia, neutropenia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia e hiperbilirrubinemia. El examen citológico de médula ósea, ganglio o hígado, muestra histiocitos benignos fagocitando en forma activa las células hematopoyéticas. El SH asociado a infección por VEB puede simular un linfoma de células T por lo que debe ser tratado con quimioterapia citotóxica.

Se informa el caso clínico de un paciente escolar de 7 años de edad, quien presentó SH como principal manifestación, asociado a enfermedad infecciosa viral por VEB. Sin antecedentes de importancia, 5 días previos a su ingreso inicia con presencia de fiebre hasta de 40°C y dolor abdominal en epigastrio e hipogastrio de intensidad moderada tratada con ceftibutén y nimesulide, agregándose acolia, coluria, astenia, adinamia, vómitos de contenido gástrico y somnolencia. Es llevada a su Centro de Salud donde se le solicitan pruebas de función hepática con los siguientes resultados: BT:6mg/dl; BD:5.5mg/dl; DHL:2,610 UI/L y biometría hemática con leucocitos:1,000/mm3; con neutropenia profunda; plaquetas de 40,000/mm3, por lo que se solicita traslado al Centenario Hospital Miguel

Hidalgo con los diagnósticos de hepatitis y encefalopatía secundaria. A su ingreso se encuentra febril, con tendencia a la somnolencia, con ictericia +++, hepatomegalia de 7-6-6 cm por debajo de borde costal derecho. Evolución tórpida con deterioro progresivo del estado neurológico, vómitos, sangrado de tubo digestivo, aparición de equimosis y petequias. Se hospitaliza en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con ventilación mecánica asistida. Se solicitó hemocultivo, urocultivo, coprocultivo y cultivo de secreción bronquial y por la fiebre y neutropenia se inició en forma empírica ceftazidima más amikacina. Se corrobora la presencia de hiperbilirrubinemia, hipertrigliceridemia, transaminasemia y pancitopenia. Durante su estancia en la UCIP se documentan tiempos de coagulación alargados e hipofibrinogenemia y el ultrasonido abdominal mostró múltiples ganglios a nivel de hilios de páncreas, bazo e hígado con datos sugestivos de colecistitis y colangitis secundarias. El aspirado de médula ósea reveló celularidad disminuida, monocitos vacuolados y células de aspecto espumoso con citoplasma abundante, núcleo excéntrico, así como células de aspecto histiocítico con fagocitosis predominante de plaquetas y aislados de leucocitos (Imagen 1 y 2). En la UCIP la paciente presenta hemotórax derecho requiriendo sonda pleural, presentó como complicación paquipleuritis por lo que se realizó decorticación por cirugía pediátrica, así mismo, adquirió neumonía nosocomial y colitis neutropénica, por lo que se cambia manejo antimicrobiano a glicopéptido y carbapenémico. La serología para Hepatitis A, B, C, VIH y citomegalovirus fue negativa, documentándose infección activa por VEB por serología. Los cultivos de ingreso fueron negativos. Se inicia manejo con esteroide, etopósido y ciclofosfamida por parte de hematología pediátrica, presentando una respuesta favorable a este tratamiento.