Mielitis asociada a meningitis tuberculosa: Reporte de un caso.

A pesar de los esfuerzos por controlar, disminuir y erradicar la tuberculosis, es todavía un serio problema de salud pública que provoca lamentables muertes en niños y jóvenes adultos en edad productiva, lo cual conlleva una importante pérdida económica que se invierte desde la prevención hasta la rehabilitación de secuelas que dejan las formas graves de esta incapacitante enfermedad. Tal es el caso de la afección a Sistema Nervioso Central (SNC), donde se observan formas muy comunes y frecuentes como la meningitis, hasta formas graves y muy raras.

La ocurrencia de radiculomielopatía en meningitis tuberculosa no es bien reconocida, aún en países donde la tuberculosis del SNC es común1. La radiculomielitis es una complicación de meningitis tuberculosa, la cual ha sido raramente reportada en la literatura mundial2. El mecanismo responsable para este tipo de enfermedad es generalmente un involucro primario de la columna vertebral. La extensión descendente de dicha infección muy rara vez ocurre y cuando se presenta, aparece con paraparesis progresivamente lenta, dentro de las primeras semanas de un tratamiento inadecuado. Sin embargo, también se puede presentar a pesar de llevar correctamente el plan terapéutico.3 Caso clínico Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXIII Núm. 89 1 Dr. Isaías Orozco Andrade 2 Dr. Carlos Nesbitt Falomir 3 Dr. Salvador González Ortíz 4 Dr. José Manuel Rivera Manjarréz 1 Médico Pediatra. Director General. Responsable de Clínica de Tuberculosis. Hospital Infantil del Estado de Chihuahua. Instituto Chihuahuense de Salud. 2 Pediatra Infectólogo. Clínica de Tuberculosis. Hospital Infantil del Estado de Chihuahua. Instituto Chihuahuense de Salud. 3 Médico Pediatra. Jefe de Enseñanza e Investigación. Hospital Infantil del Estado de Chihuahua. Instituto Chihuahuense de Salud. 4 Médico Residente de Tercer Año. Pediatría Médica. Hospital Infantil del Estado de Chihuahua. Instituto Chihuahuense de Salud.

Figura 1. TAC de cráneo que muestra lesiones hipodensas corticales, localizadas a nivel de lóbulo parietal
derecho.

Figura 2. Radiografía de tórax que muestra micro y macro nodulaciones en ambos hemotórax.

En el presente artículo se muestra el caso de una paciente femenina de 14 años de edad con meningitis tuberculosa y mielitis, una complicación rara en nuestro medio. La paciente de etnia tarahumara fue ingresada a través del departamento de urgencias con un cuadro clínico de 30 días de evolución, caracterizado por cefalea pulsátil, generalizada. Fue valorada por médico en dos ocasiones, en las cuales se indicó paracetamol y otros analgésicos. La cefalea se vuelve más intensa y 22 días antes de su ingreso se agregan vómitos en proyectil; 18 días después presenta crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas y diplopia, motivo por el cual se hospitaliza en unidad médica regional, donde se realiza Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo, en la cual se reportan lesiones hipodensas corticales, localizadas a nivel de lóbulo parietal derecho, sugiriendo proceso neuroinfeccioso (Figura 1). En dicha unidad se inicia manejo con ceftriaxona y claritromicina (se desconoce tiempo y dosis), sin embargo, por falta de mejoría, se decide enviar al Hospital Infantil del Estado de Chihuahua. A su ingreso a la unidad, la paciente presenta ataxia, dismetría, aumento de base de sustentación, diplopia (déficit del VI par craneal), así como datos de irritación meníngea como Kerning y Brudsinsky positivos. Se encuentra disminución de ruidos respiratorios en base torácica derecha; extremidades hiperrefléxicas y con disminución de la sensibilidad. En varias ocasiones durante su estancia hospitalaria, se tomaron diversas muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR), cuyos resultados se pueden observar en la Tabla 1.

La radiografía de tórax (Figura 2) muestra datos sugestivos de proceso fímico (micro y macro nodulaciones en ambos hemitórax). Se solicita TAC de cráneo, baciloscopías y aplicación del derivado proteico purificado (PPD, por sus siglas en inglés). Con los datos previos y de acuerdo al protocolo de Nesbitt y Orozco (Tabla 2), se compila una puntuación de 9, integrando el diagnóstico de meningitis tuberculosa con base en los siguientes parámetros: Clínica sugestiva, antecedente epidemiológico (por alta prevalencia de tuberculosis en etnia tarahumara), radiografía de tórax y LCR sugestivos de TB, así como falta de respuesta a antibióticos no antituberculosos. Tres días después de su ingreso, la paciente persiste con alteraciones neurológicas, caracterizadas por alucinaciones visuales y lenguaje incoherente, cefalea intensa y desviación del ojo izquierdo hacia la parte media (afección del VI par craneal). Al cuarto día de su ingreso, se reporta TAC de cráneo en la cual se puede observar discreta dilatación ventricular (Figura 3). Ante los resultados del LCR tomados al cuarto día (Tabla 1), se sospecha la posibilidad de meningitis bacteriana parcialmente tratada y se decide suspender los medicamentos antituberculosis e iniciar manejo a base de penicilina, cloramfenicol y esteroides.